IL VAIOLO
Il vaiolo è una malattia molto contagiosa causata da un virus che sopravvive solo nell’uomo e non negli animali.
Il primo vaccino propriamente detto, fu scoperto nel 1796 dal medico inglese Edward Jenner che lo utilizzò per la prima volta sul figlio di otto anni. Negli anni successivi divenne una pratica generalizzata. In Italia fu introdotta dal 1799 riducendo drasticamente la mortalità di esseri umani.
Nel 1967 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha lanciato un programma per l’eradicazione globale del vaiolo. L’ultimo caso è stato registrato nel 1977 in Somalia. Ricordo che frequentavo le scuole superiori quando la prof di igiene e puericultura ci disse che per entrare in Somalia era indispensabile essere vaccinati.
La vaccinazione di routine contro il vaiolo è stata poi sospesa nel corso degli anni ’70 in tutti i Paesi occidentali. In Italia è stata ufficialmente abrogata nel 1981.
Per approfondire: Il Vaiolo – informazioni generali
LA POLIOMIELITE
La poliomielite è un’infezione virale molto contagiosa che interessa il sistema nervoso centrale. L’uomo rappresenta l’unico serbatoio naturale del virus.
Sono disponibili due tipi di vaccino diversi: quello “inattivato” di Salk somministrato tramite iniezione intramuscolo, e quello vivo “attenuato” di Sabin assunto per via orale. Il vaccino di Sabin, somministrato fino ad anni recenti anche in Italia, ha permesso di eliminare la poliomielite in Europa.
L’infezione diffondendosi alle aree del midollo spinale e del cervello, a volte può colpire l’area che controlla la respirazione. Per questo negli anni ’50 erano molto diffusi i polmoni d’acciaio, sostituiti oggi da strumenti assai più agili.
All’inizio del XX secolo la poliomielite era diffusa negli Stati Uniti e in Europa. Grazie alla vaccinazione di massa, oggi le epidemie da poliomielite sono in gran parte scomparse. L’ultimo caso negli Stati Uniti risale al 1979, in Italia nel 1982.
Dal 2002 in Italia viene somministrato il vaccino inattivato di Salk.
L’Oms ha attivato un programma di eradicazione globale della poliomielite seguendo il successo ottenuto con il vaiolo nel 1980.
Per approfondire: La poliomielite – informazioni generali
LA TUBERCOLOSI
La tubercolosi (Tb) è una malattia infettiva e contagiosa causata da un batterio. In genere interessa i polmoni, sebbene possa colpire qualsiasi organo del corpo.
È disponibile un vaccino vivo attenuato BCG (bacillo di Calmette Guérin) che viene utilizzato spesso in bambini piccoli in Paesi con un’elevata incidenza di Tb. In Italia il vaccino è utilizzato solo in alcune categorie a rischio.
Le persone contagiate dai batteri della Tb non necessariamente sviluppano la malattia, il sistema immunitario, infatti, può far fronte all’infezione e il batterio può rimanere latente per anni. In questo caso le persone non hanno sintomi e non sono contagiose.
È una malattia fortemente associata alle condizioni in cui vivono le persone: condizioni igieniche molto scarse, malnutrizione, cattive condizioni generali di salute possono determinare l’abbassamento delle difese immunitarie.
La cura richiede un trattamento per un periodo di tempo piuttosto lungo, ed è fondamentale che sia regolare e completo per evitare l’insorgenza di ceppi resistenti a farmaci.
Nonostante sia una malattia prevenibile e curabile, la Tb costituisce oggi una delle emergenze sanitarie più drammatiche soprattutto nelle zone dei campi profughi e rifugiati a seguito di guerre o di catastrofi naturali, che sono a rischio molto alto di sviluppare Tb. La necessità di tenere sotto controllo queste zone è una priorità assoluta.
Nel 2001 è nata l’alleanza globale Stop Tb, un network di oltre 1700 organizzazioni internazionali coordinate dall’Oms, che ha lanciato negli anni dei piani globali per fermare la Tb con l’obiettivo di eliminare l’epidemia di Tb nel mondo entro il 2030, così come è auspicato anche dall’ONU.
Per approfondire: La tubercolosi – informazioni generali
LA DIFTERITE
La difterite è una malattia infettiva e contagiosa provocata da un batterio che rilascia una tossina che può provocare gravi danni all’organismo.
In passato un veicolo di infezione era anche il latte non pastorizzato.
La strategia più efficace contro la difterite resta la vaccinazione preventiva che è in grado di stimolare la produzione di anticorpi protettivi da parte del sistema immunitario. Il vaccino antidifterico è disponibile dal 1920 contiene la tossina batterica, trattata in modo da non essere più tossica per l’organismo, ma comunque in grado di stimolare la produzione di anticorpi protettivi da parte del sistema immunitario.
Per approfondire: La difterite – informazioni generali
IL TETANO
Il tetano (trisma) è una malattia infettiva acuta non contagiosa dovuta a un batterio anaerobio (cresce solo in assenza di ossigeno) che produce una tossina molto potente che causa la malattia.
Nei paesi in via di sviluppo si verificano casi di tetano nei neonati quando il cordone ombelicale viene reciso con strumenti non sterili.
La prevenzione della malattia si basa sulla vaccinazione, che in Italia è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari, dal 1963 per i bambini e per alcune categorie professionali considerate più esposte a rischio di infezione.
Per approfondire: Il tetano – informazioni generali
LA PERTOSSE
La pertosse (tosse convulsa) è una malattia infettiva molto contagiosa causata da un batterio. L’uomo è l’unico serbatoio noto del batterio.
La malattia si caratterizza per gli accessi di tosse persistente che terminano in genere con il tipico urlo, un respiro prolungato profondo e acuto.
A differenza delle altre malattie infantili, l’immunità conferita da una prima infezione non è definitiva, ma declina col tempo.
La pertosse è diventata assai rara, specialmente nei Paesi in cui è stata introdotta la vaccinazione generalizzata nell’infanzia.
In Italia la vaccinazione è obbligatoria. È un vaccino molto efficace, e poichè in passato la sua tolleranza non risultava sempre buona, sono stati messi a punto dei vaccini acellulari capaci di attivare il sistema immunitario.
Per approfondire: La pertosse – informazioni generali
L’EPATITE VIRALE
Le epatiti virali sono processi infettivi a carico del fegato causati da virus. Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite virale
Epatite A – è spesso dovuta a scarse condizioni igienico-sanitarie, ad alimenti contaminati e consumati crudi o poco cotti. In genere I sintomi sono lievi e può passare inosservata.
In Italia sono disponibili due diversi vaccini. La vaccinazione è consigliata per soggetti a rischio e per chi viaggia in Paesi in cui la malattia è endemica;
Epatite B – l’infezione nella maggior parte dei casi non provoca sintomi, ma quando evolve in malattia compaiono disturbi significativi. È una malattia che può diventare cronica, tale rischio aumenta al diminuire dell’età in cui si acquisisce l’infezione. L’epatite cronica può progredire in in cirrosi epatica nell’arco di 5 anni e complicarsi ulteriormente con il cancro al fegato (epatocarcinoma).
A rischio sono i tossicodipendenti, chi pratica sesso non protetto, il personale sanitario a contatto con persone infette e tutte quelle pratiche che prevedono il contatto con aghi e siringhe non sterilizzati, come i tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, ecc.
Il rischio di contagio per trasfusione, seppur ancora presente nei paesi in via di sviluppo, è stato praticamente eliminato nei paesi industrializzati, in virtù dei controlli effettuati sul sangue donato ed ai successivi processi di lavorazione in grado di distruggere il virus.
La vaccinazione in Italia è obbligatoria dal 1991 per tutti i nuovi nati e, fino al 2003 lo è stata anche per gli adolescenti a 12 anni. È fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio d’infezione.
Epatite C – fino al 1992 è stata la maggior responsabile di epatiti determinate da trasfusioni di sangue. Attualmente succede di rado, di solito viene contratta da chi fa uso promiscuo di aghi.
A tutt’oggi non esiste un vaccino per cui occorre osservare le norme igieniche generali, la sterilizzazione degli strumenti chirurgici e per i trattamenti estetici, l’uso di materiali monouso, la protezione nei rapporti sessuali a rischio.
Epatite D – il virus Hdv necessita della presenza di un altro virus per potersi replicare, in particolare del virus dell’epatite B, quindi il vaccino contro l’epatite B è in grado di proteggere anche contro l’epatite D.
Epatite E – questo virus causa una malattia acuta spesso itterica e autolimitante, è molto simile all’epatite A anche per quanto riguarda i veicoli di infezione. Va considerata con particolare severità nel terzo trimestre di gravidanza. Sono in corso studi clinici sperimentali per due vaccini.
Per approfondire: L’epatite virale – informazioni generali
L’Haemophilus Influenzae tipo B è un batterio che fino alla fine degli anni Novanta era la causa più comune di meningite nei bambini fino a 5 anni. Con l’uso del vaccino esavalente i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo.
Per approfondire: Le infezioni da Haemophilus influenzae
LA MENINGITE
La meningite è un’infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi). I microorganismi che possono causare questa infezione possono essere di tipo batterico che virale.
La forma virale è quella più comune, solitamente non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di una decina di giorni;
la forma batterica è più rara ma estremamente più seria e può avere conseguenze letali.
La malattia esordisce in genere bruscamente con febbre, cefalea intensa (mal di testa), nausea, spesso vomito, rigidità nucale (difficoltà e dolore alla flessione della testa sul tronco), fastidio intenso alla luce (fotofobia). Nei neonati alcuni di questi sintomi non sono molto evidenti, mentre può esserci un pianto continuo, irritabilità e sonnolenza al di sopra della norma, e scarso appetito.
La vaccinazione rappresenta lo strumento più efficace per la prevenzione della meningite batterica. In Italia sono disponibili diversi vaccini contro la meningite.
Per approfondire: La meningite
IL MORBILLO
Il morbillo è la più classica e la più pericolosa delle malattie esantematiche tipiche della prima infanzia.
È causata da un virus, è molto contagiosa e colpisce soprattutto le vie respiratorie. Si trasmette solo nell’uomo.
Essa può portare a gravi complicazioni, come polmonite o encefaliti (infiammazioni del cervello), tali da giustificare ampiamente le misure di prevenzione che sono state adottate da vari paesi già da alcuni decenni.
Il morbillo inizia come una comune influenza, gli occhi rossi bruciano e perciò si evita la luce. La febbre aumenta fino ai 40 gradi e compaiono le tipiche macchie di Koblik all’interno della bocca e quindi l’eruzione della pelle. Una mascherina di macchie rosa scuro leggermente in rilievo, partono dal volto per diffondersi in tutto il corpo. È nella fase finale della malattia che possono insorgere complicazioni che spesso lasciano un segno, quali l’otite, la broncopolmonite, la meningoencefalite, oppure la panencefalite sclerosante subacuta che si può verificare molti anni dopo aver contratto il morbillo.
Per il morbillo non esiste una cura specifica, si possono trattare i sintomi ma non la causa.
Malgrado tutto ciò, c’è chi continua ad affermare che non è una malattia pericolosa.
E invece il morbillo può e deve essere prevenuto. Nel primo anno di vita di solito il bambino è immune per gli anticorpi trasmessi dalla madre, in seguito è consigliabile il vaccino che è innocuo e molto efficace.
Per approfondire: Il morbillo – informazioni generali
LA PAROTITE
La parotite (orecchioni) è una malattia infettiva contagiosa causata da un virus che provoca l’infiammazione della ghiandola salivare (la parotide appunto) con il tipico rigonfiamento doloroso ai lati della mascella e di solito accompagnata da una febbre leggera.
Nel giro di due tre giorni il gonfiore raggiunge il suo massimo per poi regredire rapidamente fino a scomparire entro una settimana, lasciando un’immunità permanente. Talvolta il medico è cauto nella diagnosi perché il gonfiore di qualche ghiandola linfatica adiacente alle parotidi può simulare la malattia.
La parotite ha un decorso generalmente benigno, ma proprio nella fase di guarigione possono insorgere complicazioni che possono avere anche conseguenze gravi come:
sordità permanente, meningoencefalite, pancreatite (un’infiammazione del pancreas, ghiandola che produce alcuni enzimi essenziali per la digestione dei cibi e che sintetizza l’insulina, ormone essenziale per la regolazione dello zucchero nel nostro organismo. La pancreatite, per fortuna raramente, distrugge le cellule che producono l’insulina, causando così il diabete).
Negli adulti le complicanze sono più frequenti e nei maschi dopo la pubertà può insorgere l’orchite, una malattia infiammatoria molto dolorosa, caratterizzata dal gonfiore di uno o ambedue i testicoli che, sebbene raramente, può risolversi in un’atrofia testicolare con conseguente sterilità.
Tutta questa serie di possibili complicanze è stato il motivo per cui si è voluto sviluppare un vaccino anche contro la parotite.
Per approfondire: La parotite – informazioni generali
LA ROSOLIA
La rosolia è una malattia infettiva acuta esantematica causata da un virus, che a lungo ha tratto in inganno per la sua apparente innocuità.
I sintomi sono lievi, compaiono delle macchiette rosa pallido, non in rilievo che si diffondono rapidamente su guance e tronco. Quasi immancabilmente all’esantema si accompagna un deciso ingrossamento delle ghiandole linfatiche della nuca e del collo.
La rosolia diventa invece pericolosa se contratta in gravidanza perchè il virus è in grado di superare la barriera placentare e provocare gravissime conseguenze all’embrione e al feto in utero. È da tenere presente che una buona percentuale di persone non sviluppa alcun sintomo, per cui è possibile essere esposti all’infezione senza saperlo.
La miglior difesa contro la rosolia è rappresentata dal vaccino. Uno degli scopi principali della vaccinazione di massa di tutti i bambini (maschi e femmine) contro la rosolia è proprio quello di evitare che i bambini, andando a scuola e ammalandosi, diventino veicoli della malattia costituendo un pericolo per le madri in gravidanza.
L’eliminazione della rosolia nella Regione europea dell’Oms rappresenta uno degli obiettivi del “Piano d’Azione Europeo per le vaccinazioni 2015-2020”.
Per approfondire: La rosolia – informazioni generali
LA VARICELLA
La varicella è un’infezione altamente contagiosa causata dal virus della Varicella-zoster della famiglia degli Herpes virus. L’uomo rappresenta l’unico serbatoio naturale del virus.
Si caratterizza per un’eruzione pruriginosa con piccole papule rosa che evolvono in vescicole, poi in pustole e infine in croste che compaiono a ondate successive.
La malattia in genere non comporta complicanze che si possono verificare invece nelle persone immunodepresse, nei neonati e negli adolescenti o adulti.
La varicella dà immunità permanente, tuttavia il virus rimane quiescente nell’organismo e a volte si riattiva nell’ultima parte della vita dando luogo all’herpes zoster, noto comunemente come “fuoco di sant’Antonio”.
Durante la gravidanza, il virus può essere trasmesso all’embrione o al feto attraverso la placenta.
Prima dell’introduzione del vaccino nel 1995 circa il 90% dei ragazzi aveva sviluppato la malattia all’età di 15 anni, percentuale ora molto più bassa.
Tra le possibili complicanze, una rara ma grave che compare quasi solo sotto i 18 anni, è la Sindrome di Reye che causa infiammazione ed edema cerebrale e degenerazione epatica. La causa della sindrome è sconosciuta, sebbene in genere si presenti dopo un’infezione virale, come influenza e varicella, specialmente nei bambini che assumono salicilati (aspirina). È uno dei fattori per cui l’aspirina non è consigliata nei bambini (preferibile il paracetamolo), tranne che per un ristretto numero di patologie specifiche.
Per approfondire: La varicella – informazioni generali
FEBBRE TIFOIDE
Il tifo o febbre tifoide è causata dal batterio Salmonella enterica. L’uomo è l’unico vettore della malattia.
È più diffusa nelle aree a maggior degrado ambientale, dove le condizioni igieniche sono scarse. Viene trasmessa attraverso cibi o bevande maneggiate da persone infette, acqua contaminata dagli scarichi fognari, molluschi e crostacei pescati su fondali contaminati e mangiati crudi, latte contaminato. Le mosche possono essere veicoli di diffusione del batterio del tifo contaminando gli alimenti.
Per chi viaggia in zone endemiche è bene vaccinarsi con un certo anticipo, evitare il consumo di verdura cruda, ghiaccio, consumare bevande sigillate, cibi ben cotti e non usare l’acqua di rubinetto per lavarsi i denti.
Per approfondire: Febbre tifoide – informazioni generali
LA MALARIA
La malaria è una malattia causata dal parassita unicellulare Plasmodium. Viene solitamente trasmessa dalla puntura di una zanzara infetta del genere Anopheles.
Quattro specie di parassiti malarici possono infettare l’uomo, tra i quali è il Plasmodium falciparum a causare la forma più pericolosa di malaria.
Il ciclo dell’infezione malarica inizia quando una femmina di zanzara punge una persona malata di malaria ingerendo così il sangue che contiene il parassita malarico. Una volta nel corpo della zanzara, il parassita si moltiplica e migra verso le ghiandole salivari della zanzara. Quando l’insetto punge un’altra persona, i parassiti vengono iniettati insieme alla saliva della zanzara.
Nel corpo dell’uomo, i parassiti si dirigono verso il fegato dove si moltiplicano nuovamente; quando sono maturi lasciano il fegato e invadono i globuli rossi dell’individuo, all’interno dei quali si moltiplicano ancora causando alla fine la rottura delle cellule infettate.
Alcune specie di parassiti possono restare nel fegato in una forma quiescente che libera periodicamente parassiti maturi in circolo, causando attacchi sintomatici ricorrenti. Altre possono rimanere nel sangue per mesi e altre ancora persino per anni prima di provocare i sintomi.
Nonostante i farmaci e gli insetticidi abbiano debellato quasi del tutto la malaria nella maggior parte dei paesi industrializzati, questa malattia resta frequente e letale nelle regioni tropicali e sub tropicali del pianeta, soprattutto per i bambini di età inferiore a 5 anni. Nei Paesi poveri la popolazione residente vive in aree a rischio di malaria.
Gli effetti più disastrosi della malaria si hanno negli eventi epidemici, il cui sviluppo può essere determinato dai grandi movimenti migratori, inondazioni, cambiamenti ambientali legati anche all’attività dell’uomo, instabilità politica, mancanza di misure di controllo del vettore con la bonifica delle aree di riproduzione e l’uccisione delle larve nelle acque stagnanti, infrastrutture inadeguate per affrontare la malattia e costi di intervento troppo elevati, specie per i Paesi a risorse economiche limitate. Altra categoria su cui la malaria può avere un impatto molto importante è rappresentata dai viaggiatori non immuni che si recano in zone endemiche e che non prendono le dovute precauzioni e le misure di protezione personale nelle ore crepuscolari e notturne (zanzariere, repellenti sulle zone cutanee esposte, indossare pantaloni e maniche lunghi…).
Negli ultimi anni, grazie all’attuazione di programmi di lotta e controllo promossi dall’Oms e da diverse associazioni internazionali, la sua diffusione nel mondo è stata notevolmente ridotta.
Dopo oltre 30 anni d’intensa ricerca, è stato messo a punto il primo vaccino contro la malaria che da però una protezione solo parziale, per cui andrà ad affiancare gli altri metodi di lotta contro la malaria come la Chemioprofilassi con farmaci che variano a seconda dell’area geografica e della sensibilità di ognuno dei 4 parassiti.
(Informazioni sono disponibili presso il Ministero della Salute)
La resistenza farmacologica è un problema serio, soprattutto per la specie più pericolosa. Questo fenomeno già iniziato a fine anni 50, ha poi interessato via via la maggior parte degli antimalarici. La comunità scientifica internazionale teme fortemente che l’insorgenza di resistenza a questi farmaci di ultima generazione possa rendere rapidamente vani i progressi raggiunti negli ultimi anni nella lotta alla malaria, soprattutto se la resistenza a questa classe di antimalarici dovesse emergere e diffondersi in Africa.
Anche la comparsa della resistenza agli insetticidi più in uso è da tempo motivo di forte preoccupazione. Molti paesi segnalano la resistenza a una o più classi di insetticidi comunemente impiegati per le zanzariere da letto e per i trattamenti nelle abitazioni. L’Oms auspica lo sviluppo di efficaci strategie a riguardo.
Per approfondire: Malaria- informazioni generali
IL COLERA
Il colera è un’infezione diarroica grave dovuta a un batterio, il Vibrio cholerae. La principale riserva di questi patogeni sono rappresentati dall’uomo e dalle acque, soprattutto quelle salmastre presenti negli estuari, spesso ricchi di alghe e plancton.
Nel diciannovesimo secolo il colera si è diffuso più volte dalla sua area originaria attorno al delta del Gange verso il resto del mondo, dando origine a sei pandemie (manifestazioni epidemiche di una malattia su larghissima scala, anche planetaria) che hanno ucciso milioni di persone in tutto il mondo. La settima pandemia iniziata nel 1961 è ancora in corso.
In molti Paesi la malattia è considerata endemica (costantemente presente o molto frequente in una determinato popolo o territorio) e il batterio che la provoca non è ancora stato eliminato dall’ambiente.
Il Vibrio cholerae è un batterio che vive normalmente in ambienti acquatici, dove crea il proprio habitat su particolari tipi di alghe e plancton. L’infezione viene contratta attraverso l’ingestione di acqua, pesce o altri cibi contaminati dall’agente patogeno e provoca diarrea acquosa e vomito che portano a una forte perdita di liquidi. Una volta infettati, i soggetti (malati o portatori sani o convalescenti) liberano l’agente patogeno nell’ambiente attraverso le feci. Le zone in cui i rifiuti umani non vengono adeguatamente smaltiti, consentono una diffusione esplosiva dell’infezione.
Ne consegue che fondamentali per la prevenzione del colera sono la depurazione delle acque e l’adeguato smaltimento dei rifiuti umani. La buona educazione di lavarsi le mani con il sapone prima di iniziare a cucinare o mangiare, può contribuire a ridurre la diffusione delle epidemie. Per chi viaggia nelle aree colpite dal colera fondamentali sono le norme igienico-sanitarie: evitare cibi ad alto rischio, specie pesce e frutti di mare. Preferire i cibi cotti e serviti caldi, la frutta da sbucciare, le bevande e il ghiaccio preparati con acqua bollita o clorata, bibite sigillate.
Sono disponibili anche dei vaccini: tuttavia la loro efficacia, insieme a quella delle campagne di vaccinazione, deve ancora essere valutata e approfondita.
Per approfondire: Colera– informazioni generali
LA MALATTIA DEL SONNO
La Tripanosomiasi africana umana (TAU), nota come malattia del sonno, è tipica delle zone equatoriali dell’Africa, e viene trasmessa all’uomo mediante la puntura della mosca tse-tse (Glossina) infetta.
L’infezione è causata da un parassita, il Trypanosoma brucei di cui si distinguono due sottospecie.
- Il Trypanosoma brucei rhodesiense, diffuso nell’Africa orientale, che provoca la forma subacuta della malattia, estremamente virulenta con un decorso violento e breve. Si diffonde attraverso la mosca Glossina morsitans.
- Il Trypanosoma brucei gambiense, diffuso nell’Africa Centrale e Occidentale, che provoca la forma cronica, lo sviluppo della malattia può durare anche alcuni anni. Si diffonde attraverso la mosca Glossina palpalis.
Quando la mosca punge un soggetto già infetto diventa a sua volta infetta, e può trasmettere la malattia ad altri soggetti.
La malattia evolve in un primo stadio emolinfatico, con ingrossamento dei linfonodi del collo, anemia; un secondo stadio neurologico, con letargia, cachessia, apatia, incapacità di alzarsi e alimentarsi da soli.
Occorre intervenire tempestivamente con la terapia, ma i farmaci, di vecchia generazione, non sono molto efficaci e comportano notevoli effetti collaterali. La prevenzione consiste nel ridurre la diffusione del parassita e della mosca tse-tse.
Nota bene: questa non è una testata medica, le informazioni fornite da questo sito hanno scopo puramente informativo e sono di natura generale, pertanto occorre sempre fare riferimento al proprio medico di famiglia o al pediatra.
*Testi consultati:
Il manuale della salute per tutta la famiglia – Merck, Raffaello Cortina editore, Springer 2004
Il bambino dalla nascita ai 6 anni di Penelope Leach, Arnoldo Mondadori Editore 1992
Curare tuo figlio di Roberto Albani, Sfera editore 1995
EpiCentro. Il portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica – Istituto superiore di sanità